脾为后天之本与脾藏意智相关

　　郁证性脾病是指思虑伤脾所引起的病证，及在此基础上影响脾脏其他生理功能而出现相应病理变化的病证，包括单纯郁证与病郁同存两种形态。临床上有关思虑伤脾所致的郁证性病证常被忽视，故笔者略述一二以示注意。

　　脾为后天之本取决于脾藏意智

　　脾的生理功能主要有化生气血、运化水湿、升清举阳、统血、藏意智、在志为思。其中，思虑伤脾可影响脾脏的其他生理功能，从而产生脾胃类、情志类、虚劳类、出血类、杂病类五种病证。脾主化生气血为后天之本。思虑伤脾不仅暗耗气血，而且影响气血化生，进而变生诸证。诚如清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录·七情论》所云：“多思则伤脾，而意郁倦怠，昼思过度则伤阳，夜思过度则伤阴。”

　　《类经·二十六、情志九气》中有一段话注解了“思伤脾”与“脾为后天之本”的关系：“有曰脾忧愁而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧。”所谓“生意”，可以理解为生命的活动机能，此正为后天之本。人生在世岂能免却思虑，但只要不伤及心脾，自能行入坦途。从这个意义上来说，“脾为后天之本”取决于“脾藏意智”的功能。意智慧灵通达，则恬惔虚无而志闲不虑;脾旺气血充足，则灌溉四肢而身强体健。如此，生命方可如土沃则草木欣欣向荣。这便是《素问·生气通天论》“志意治”“抟精神，服天气，而通神明”的思想精髓。故治脾者不知顾其意智，未知其可也。

　　思虑伤心脾可导致郁证

　　“脾藏意(《素问·宣明五气篇》)”“其志为思，思伤脾(《素问·五运行大论》)”“脾藏意与智(《难经·论脏腑》)”“脾为谏议之官，智周出焉(《素问·本病论》)”“思伤脾，忧思则气郁而不伸(清代贺龙骧《女丹合编选注·附考》)”综合古代医籍的论述可以得出，脾藏意智、主管思考，谏诤或思虑过度均可伤脾气，形成郁病。

　　脾病郁证可与心病郁证同时发生，所谓“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月(《素问·阴阳别论》)。”其机理如下：

　　心脾共同维持正常的心理状态 心藏神在志为喜，脾藏意在志为思。张景岳《类经》曰：“思动于心则脾应”;《景岳全书》曰：“思则气结，结于心而伤于脾也。”“然思生于心，脾必应之，故思之不已，则劳伤在脾。”

　　血是心脾共同的物质基础 心主血而行血，脾生血而统血，心脾化生、运行营血是神志活动的物质基础。

　　心脾五行关系为母子 心属火，脾属土，按照五行规律，火生土，故心脾病常互相影响。“盖心为脾之母，母气不行则病及其子，所以心脾皆病于思也。(《类经》)”

　　思虑伤脾与思虑伤心均可引起郁证。清代莫枚士在《研经言·思虑致遗论》说得明白：“心藏神，脾藏智与意，肾藏精与志。人之思虑，智意主之;智意之运用，神主之。故或曰思虑伤心，或曰思虑伤脾者，举一言之也。”

　　归脾汤治疗郁证性脾病

　　归脾汤是治疗思虑伤脾的代表方，具有健脾养心、益气补血的功用，主治心脾气血两虚证。分析历代22个归脾汤(《济生方》《世医得效方》《丹溪心法》《症因脉治》《广嗣全决》《正体类要》《明医指掌》《医贯》《景岳全书》《证治准绳》《女科撮要》《外科枢要》《古今医统大全》《证治汇补》《杂症会心录》《杂病源流犀烛》《辨证录》《古今医彻》《类证治裁》《医学刍言》《医学从众录》《医学心悟》)、10个加味归脾汤(《口齿类要》《保婴撮要》《景岳全书》《济阴纲目》《外科正宗》《类证治裁》《医宗金鉴》载两首《张氏医通》《叶氏女科》)及6个加减归脾汤(《外科正宗》《辨证录》《疡科全书》《冯氏锦囊》《类证治裁》《医宗金鉴》)，合计38方，均明确指出该方主治由情志病因所诱发的病证，适应症广泛，涉及内、外、妇、儿、五官等科，归纳为以下五类：

　　脾胃类病证 心脾中脘疼痛、痞满腹痛、饮食不思不甘、大便不调、便溏泄泻等。

　　心神类病证 神志怯弱、恍惚健忘、惊悸怔忡、嗜卧不寐、夜梦鬼交，甚至癫狂妄言、厥逆不省少顷复醒、神魂不清、喜怒无常等。

　　脾虚类病证 倦怠虚劳、肌肉瘦削、色白神怯。

　　杂症类病证 发热似疟、自汗盗汗、头重脚轻、眩晕、声喑嘶哑、牙痛、口疮、胸胁痛、阳痿、遗精、淋浊、口干舌燥、面红目赤、劳瘵、疟痨以及妇科病证如月经不调、赤白带下、崩漏经闭、子悬、乳核等。

　　出血类病证 吐血、便血及妇科经水不调。

　　以上主治适应证均被提到由情志病因诱发，其中“脾胃类病证”指郁证性脾胃病(见本版2017年12月20日《郁证性脾胃病论治四原则》);脾虚类病证指“脱营”“失精”等郁证性虚劳及消瘦(见本版2018年10月18日《谈古论今话郁证性消瘦》);杂症类病证涉及多系统、多脏腑，拥有纷繁复杂的临床表现。因此，归脾汤是一首治疗郁证类疾病的代表方剂。

　　再从上述38个归脾汤(方名同而药物组成有所不同)的药物组成及其频次来看，由高至低依次为酸枣仁、炙甘草(38次)，人参(36次)或党参(1次)，茯神(23次)或茯苓(13次)、白术(36次)，木香(34次)，黄芪(33次)，龙眼肉(30次)，远志(28次)，当归(26次)，生姜(21次)，大枣(19次)，柴胡、山栀(6次)，白芍(5次)，麦冬、陈皮、贝母、香附(3次)，龙骨或龙齿、牡丹皮、山药、半夏、合欢根皮、乌药、朱砂(2次)，川芎、白豆蔻、五味子、肉桂、灯心、莲子、熟地、煅牡蛎、琥珀末、枳壳、炮姜、石菖蒲、石斛、青皮、栝蒌根、白芷、连翘、山茱萸、牛膝(1次)。以药测证可知，归脾汤类方的主要功效在于养心安神、益气健脾，实乃是治疗脾心病郁证的重要方剂。诚如明代薛铠《保婴撮要·惊悸》指出：“故治脾者不可不知养心，养心者不可不知镇静而寡欲。”

　　类归脾汤治疗郁证性脾病

　　历代医籍中治疗由情志因素导致的脾心病，且功能、主治、适应证、药物组成与归脾汤类似的方剂称为“类归脾汤方”，笔者总结有以下17方：《景岳全书》有逍遥饮、三阴煎、五福饮、五阴煎、七福饮、大补元煎、治中汤、寿脾煎，《外科正宗》有醒脾汤，《古今医统大全》有养心汤、定志丸、卫生易简方，《类证治裁》有引自《医方集解》炒香散、补心丹、益气安神汤，《竹林女科证治》有合欢丸，《辨证录》有归神汤。

　　归纳这17方的主治和适应证有五类：一曰痞满、膈噎呕吐、食饮无味、食饮日减、饥不欲食;二曰不寐、健忘、惊悸怔忡、神魂不安、胸怀郁然、心烦不安、神志不清、癫狂;三曰神消精竭、倦怠乏力、肌肉日削、气短气怯、形色憔悴;四曰当心汗、胁肋疼痛、喑哑、壅肿、阳事不举、经乱经闭、不孕;五曰吐血、咯血。

　　对照归脾汤与类归脾汤的主治病证，发现他们十分相似。

　　再从上述17方药物组成频次来看，由高至低依次为人参、炙甘草(15次)，茯苓、茯神(各6次)，当归(10次)，酸枣仁、远志(9次)，熟地(8次)、白术(7次)，芍药、麦冬、朱砂、山药(4次)，生地、木香、柏子仁、五味子、桔梗、陈皮、生姜(3次)，黄芪、莲肉、菖蒲、干姜、黄连、香附(2次)，柴胡、龙眼肉、大枣、青皮、扁豆、杜仲、山茱萸、枸杞、地骨皮、麝香、巴戟天、紫河车、半夏、元参、丹参、天冬、胆星、淡竹叶、白芥子(1次)。以药测证可知，上述类归脾汤方的主要功效仍在养心安神，益气健脾，同样也是治疗脾心病郁证的方剂。

　　解郁安神治疗郁证性脾病

　　纵观古代医籍，许多医家喜用解郁安神法治疗思虑伤脾的病证。例如，清代医家张璐在《张氏医通·泄泻》中以逍遥散、越鞠丸、补中益气汤加味治疗忧思太过，脾气结而不能升举，陷下而成泄泻的病证;单南山在《盘珠集胎产症治·疟疾》记载用逍遥散治郁怒伤脾;林佩琴在《类证治裁·劳瘵论治》中用酸枣仁汤治疗思虑伤脾形成的痰血等，皆以疏肝解郁或养心安神类方剂治疗思虑伤脾的病证。

　　从其他治脾方药看郁证性脾病

　　益气健脾类

　　思虑伤及心脾，可治以四君子汤、归芍六君子汤、异功散、补中益气汤等方。明代吴正伦《脉症治方·诸气》曰：“四君子汤……思虑过伤心脾，昼则困倦，夜反不寐，加黄芪、当归、麦门冬、酸枣仁、圆眼肉(各一钱)、仍服天王补心丹。”《类证治裁·不寐论治》载归芍六君子汤治“由思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”叶天士《临证指南医案·虚劳》曰：“思虑郁结，心脾营损于上中，而营分萎顿，是归脾、建中、养营、四君、五味、异功等汤之所宜也。”

　　温补脾阳类

　　忧思郁结，脾阳不足，可用治中汤、温胃饮、理阴煎、理中汤、建中汤等。《景岳全书·郁证》载温胃饮治“若忧郁伤脾而吞酸呕恶者”。清代俞震《古今医案按·血证》曰：“景岳治倪孝廉。素以攻苦。思虑伤脾。时有呕吐之证。过劳即发。用理阴煎、温胃饮之属。随饮即愈。”王泰林《退思集类方歌注·理中汤类》曰：“(理中汤类)治忧思郁结，脾虚气滞，胸腹痞满，兼食积者。”

　　补气升陷类

　　补中益气汤可治劳淋“因思虑烦忧，负重远行，劳于脾者(《类证治裁·淋浊论治》)”“忧思太过，脾气结而不能升举，陷入下焦而成泄泻者(《张氏医通·泄泻》)”“伤劳倦忧思，则病四肢怠惰，肌肉痿黄，大便溏泄，饮食不化，或不时身热(黄凯钧《友渔斋医话》)”等。

　　理气燥湿化痰类

　　宋代陈自明《妇人大全良方·调经门》：“若因思虑过当，致使阴阳不分，清浊相干而成白浊者，然思则伤脾故也。宜用四七汤吞白丸子，此药极能分利。”明代赵献可在《邯郸遗稿·淋浊》中以四七汤、锁精丸治寡妇尼姑多见之过虑伤脾所致白淫或一时放白水。李梴《医学入门》以温胆汤、二陈汤治忧思郁结在脾所致不食发热、烦闷渴呕、困卧如痴、经少小便点滴;以退热清气汤、温胆汤、木香化滞汤、木香枳术丸治“思伤脾，其气结，过则痞满。”以五膈宽中散治七情四气伤脾，胸膈痞满，停痰气逆成膈。《类证治裁·噎膈反胃论治》以香砂宽中丸治忧思伤脾，气郁生涎，噎膈反胃。

　　郁证性脾病的临床特征与判断

　　有思虑伤及心脾的情志致病因素及其既往病史 情志致病因素有外源性与内源性之分(见本版2018年6月20日《如何识别隐性郁证》)，思虑伤脾多为性格禀赋之内源性情志病因所致。饮食劳倦属于不内外因，但笔者以为劳倦可分体力消耗性劳倦与心力消耗性劳倦，后者乃因思虑伤及心脾，属于内伤七情的范畴;且此内伤七情同样有外源性(外来生活负性事件及其情绪)与内源性(性格禀赋)情志病因之分。

　　有情志类临床表现 诸如默默不语、神怯、唉声叹气、悲伤欲哭、心事重重、提不起精神等。

　　伴有郁证性躯体形式障碍 诸如食减、痞满等属于郁证性脾胃病症状;不寐、健忘等属于郁证性心病症状;神疲、乏力、消瘦等属于郁证性虚劳症状;眩晕、盗汗、胸胁痛、阳痿、月经不调等属于杂病杂症。此类症状均可以对应归脾汤类方及类归脾汤方的临床表现。

　　以上三项只要满足一项，并同时符合脾虚或心脾两虚的病机证候特点，即可判为郁证性脾病，治以益气健脾、养心安神。